CONTOH FORMAT surat pernyataan tidak pernah dijatuhi sanksi berat

loading...

            PEMERINTAH  KABUPATEN  GORONTALO

            DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

          Jalan : Letjen Panjaitan No. 257 Telp. ( 0435 ) 881419 - 881160 

R E K O M E N D A S I

Nomor : 470 / DKCS/ IV /     / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

       Nama                      : MOHAMAD ALAMRI, SH.    

       NIP                         : 19620110 199307 1 001

       Pangkat/Gol Ruang  :      Pembina Tk. I. IV/B

       Jabatan                  : Plh. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan sipil Kabupaten Gorontalo

Dengan ini menyatakan pada prinsipnya kami menyetujui permohonan Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

       Nama                      : SUMARDI NGABITO

       NIP                         : 19630422 198503 1 011

       Pangkat/Gol Ruang  :      Penata  III/C

       Jabatan                  : Kasie  Pengolahan Dokumen Penduduk pada Dinas Kependukukan dan Catatan Sipil Kabupaten Gorontalo

       Tempat Tgl.Lahir    : Gorontalo, 22 April 1963

       A l a m a t               : Desa Dunggala Kec.Tapa Kab.Bone Bolango

Untuk pensiun dini bagi yang bersangkutan.

Demikian Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                 Limboto,       April  2013.

Plh. KEPALA  DINAS

KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

   MOHAMAD ALAMRI, SH.

      Nip. 19620110 199307 1 001

    PEMERINTAH  KABUPATEN  GORONTALO

            DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

                 Jalan : Letjen Panjaitan No. 257 Telp. ( 0435 ) 881419 - 881160 

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUKMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT

NOMOR : 470 / DKCS /      / IV / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

       Nama                        : MOHAMAD  ALAMRI, SH.

       NIP                           : 19620110 199307 1 001

       Pangkat/Gol Ruang         : Pembina Tk. I. IV/B

       Jabatan                    : Plh. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

                                         : Kabupaten Gorontalo.       

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

       Nama                        : SUMARDI NGABITO

       NIP                           : 19630422 198503 1 011

       Pangkat/Gol Ruang         : Penata  III / c

       Jabatan                    : Kasie  Pengolahan Dokumen Penduduk

Instansi                     : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

  Kabupaten Gorontalo

          Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.

          Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

                                                                                        Limboto,       April  2013

                                                                                        Plh. KEPALA DINAS

                                                                        KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

                                                                                    MOHAMAD  ALAMRI, SH.

                                                                                 NIP.19620110 199307 1 001